行政复议申请书(公民)
【信息时间:2022-01-04】【信息来源:皇姑区司法局】
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申请人:(姓名) 性别: 出生年月:
身份证(其他有效证件)号码 :
工作单位:
住所:(联系地址)
邮政编码: 电话:
被申请人:(名称)
行政复议请求:
事实和理由:
此致
(行政复议机关名称)
附件:1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件1份
3.证据清单及相关证据1份
4.授权委托书(有委托代理人的) 份
申请人(签名、画押或者盖章):
(申请行政复议的日期) 年 月 日