行政复议申请书(公民)
【信息时间:2022-01-04】【信息来源:皇姑区司法局【关闭】 【打印内容】

申请人:(姓名)  性别:   出生年月:    

身份证(其他有效证件)号码  :            

工作单位:                               

住所:(联系地址)                       

邮政编码:         电话:                

被申请人:(名称)                       

行政复议请求:                           

事实和理由:                           

此致

(行政复议机关名称)                   

        

附件:1.申请书副本    

2.申请人身份证明材料复印件1份

3.证据清单及相关证据1份

   4.授权委托书(有委托代理人的)    

申请人(签名、画押或者盖章):     

      (申请行政复议的日期)