申请人：  [（法人或者其他组织）（名称）     

 住所（联系地址）  邮政编码      电话    

 法定代表人或者主要负责人（姓名）  职务    ]

 委托代理人：（姓名）   电话        

 被申请人：（名称）                 

 行政复议请求：                     

 事实和理由：                      

此致

（行政复议机关名称）                

附件：1．申请书副本     份

2．申请人身份证明材料复印件

3．其他有关材料     份

4．授权委托书（有委托代理人的）